Overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties waren niet voldoende voorbereid op de totale onbereikbaarheid van alarmnummer 112.

Dit blijkt uit onderzoek van drie toezichthouders naar de oorzaak van de storing en de handelswijze van betrokken overheden en organisaties tijdens de onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 op 24 juni 2019.   

De onderzoeken zijn verricht door de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), Agentschap Telecom (AT) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).  Op maandag 24 juni 2019 vond tussen 15.34 uur en 18.52 uur een storing plaats in het telefonienetwerk van KPN. Hierdoor waren het alarmnummer 112 en de 0900-servicenummers voor burgers onbereikbaar. Tegelijkertijd kampte NL-Alert met een (andere) storing. 

De telefoniestoring had grote impact op de samenleving. Mensen konden geen hulp inroepen van brandweer, politie en ambulance via de gebruikelijke kanalen. Hulpdiensten en zorgorganisaties hebben veel in het werk gesteld om mensen op alternatieve wijze hulp te laten inroepen en te helpen. Zo werden landelijk en regionaal verschillende alternatieve telefoonnummers verstrekt en stelden hulpdiensten brandweerkazernes open waar mensen in nood naar toe konden.  De telefoniestoring werd veroorzaakt door een verborgen fout in de software van het routeringsplatform van KPN. Het routeringsplatform is het ‘bewegwijzeringssysteem’ dat de route van alle inkomende telefoongesprekken over het netwerk van KPN bepaalt. 

Door middel van ‘tellers’ wordt er bijgehouden hoeveel oproepen er zijn geweest. Door een software-update zijn deze tellers onbedoeld gelijk gaan lopen waardoor zij nagenoeg gelijktijdig faalden. Dit had uiteindelijk tot gevolg dat de ‘bewegwijzering’ van oproepen niet meer functioneerde en oproepen niet meer ‘doorgeleid’ konden worden over het netwerk. 

De storing bij NL-Alert vond op dezelfde dag plaats als de telefoniestoring. Er is geen relatie tussen beide storingen. De storing van NL-Alert werd veroorzaakt door een foutieve software-update. Hierdoor kon KPN geen NL-Alertberichten via het 4G-netwerk versturen.  Incidenten zijn nooit geheel te voorkomen. Betrokken organisaties moeten zich er wel op voorbereiden om het effect ervan zo klein mogelijk te houden. Zij dienen de lessen van deze en voorgaande 112-storing(en) ter harte te nemen door af te spreken wat er moet gebeuren als 112 nog eens onbereikbaar is: zowel afspraken over de te nemen maatregelen als de communicatie daarover.