ProRail heeft onvoldoende beeld van de fysieke staat van de infrastructuur op rangeerterrein Kijfhoek. De sporen, wissels en het heuvelsysteem -waarover wagons gerangeerd worden- zijn op het einde van de technische levensduur en vragen verhoogde aandacht van de spoorbeheerder. Daarnaast heeft de infrabeheerder niet genoeg aandacht voor het risicomanagement en veiligheidsgedrag. Naar aanleiding van deze bevindingen legt de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) een last onder dwangsom (LOD) op aan ProRail. Daarin staat dat ProRail het zicht op de staat van de infrastructuur moet verbeteren, procedures voor risicobeheersing bij wijzigingen moet naleven en het Spelregelkader voor veilig werken beter in de praktijk moet brengen.

Verscherpt toezicht vanaf 2018

In de zomer van 2018 vinden op Kijfhoek 2 ongevallen plaats. De ILT verscherpt het toezicht op het rangeerterrein door extra te inspecteren op veilig werken en voert gesprekken met ProRail en de aannemers. Begin 2020 voert de ILT het aantal gesprekken verder op, nadat ProRail met een nieuwe taakverdeling voor het onderhoud wil gaan werken, met 2 aannemers in plaats van 1. Daarmee zou een knip ontstaan in het onderhoud op de heuvel: een aannemer werkt aan het heuvelsysteem (zoals railremmen en aansturen wissels) en de andere aan de spoorinfra (spoor en wissels). De ILT ziet dat deze opsplitsing van onderhoud aan in elkaar grijpende systemen leidt tot risico’s op het rangeerterrein.

Gesprekken en inspecties 2020

Uit de gesprekken met ProRail -en extra inspecties door de ILT- blijkt dat het risicomanagement, veilige bereidbaarheid en veilig werken op Kijfhoek onder de maat is. ProRail besteedt het onderhoud op Kijfhoek uit, terwijl zij zelf onvoldoende kennis heeft van de functionaliteit van enkele belangrijke onderdelen van de infrastructuur. Ook heeft ze onvoldoende zicht op de fysieke staat van de infrastructuur. Dit leidt tot een gebrekkige informatieoverdracht aan de nieuwe aannemer die hierdoor onvoldoende is toegerust voor zijn taak, met onnodige risico’s en verstoringen tot gevolg. Inspecties van de ILT tonen aan dat dit jaar veel meer wissels niet voldoen aan de onderhoudsnorm die de veiligheid kan raken. ProRail was hier niet van op de hoogte. Verder worden aanbevelingen uit onderzoeksrapporten niet allemaal gevolgd en ProRail pakt niet altijd door bij het uitvoeren van verbeteracties.

Afspraken veilig werken naleven

Het zogenoemde ‘Spelregelkader’ voor veilig werken aan de infrastructuur op Kijfhoek moet bij alle partijen die op het rangeerterrein werken bekend zijn. ProRail is er bijvoorbeeld verantwoordelijk voor dat de nieuwe aannemer de afspraken en procedures uit het kader kent. Zodat deze zich hier vanaf 1 maart 2020, bij de start van het nieuwe contract, aan kan houden. Echter, begin maart stelt de inspectie meerdere keren vast dat de afspraken uit het kader niet worden nageleefd. Daarom krijgt ProRail eind maart een bestuurlijke waarschuwing.

Verbetereisen LOD

De inspectie ziet door de verschillende tekortkomingen risico’s en verstoringen ontstaan op dit belangrijke rangeerterrein. Daarom legt de ILT een LOD op met drie verbetereisen:

1. Verbeter voor januari 2021 het zicht op de actuele staat van de infrastructuur. ProRail heeft haar kennis en informatie over de belangrijke infra-elementen, zoals spoor en wissels, op orde. De ILT monitort dit doorlopend.

2. Pas per direct de procedure ‘Risicobeheersing bij wijzigingen’ uit Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) toe.

3. Waarborg voor 30 juli 2020 dat personeel dat op Kijfhoek werkt, een opleiding voor de uitvoering van hun veiligheidsgerelateerde taken volgen en afronden.

ProRail onderkent problemen

Met deze maatregel verwacht de ILT dat ProRail haar eindverantwoordelijkheid neemt voor infrastructuur en veiligheid op Kijfhoek. In de gesprekken met de ILT onderkent ProRail de tekortkomingen. De infrabeheerder wil op een andere manier werken en geeft aan dat ze graag in gesprek blijft met de ILT. De inspectie ziet dat een verandering is ingezet. Zo is bijvoorbeeld onlangs het onderhoudscontract geactualiseerd en werkt ProRail aan een plan van aanpak voor het verhogen van de kwaliteit van de spoorinfra. Met extra inspecties en bestuurlijke gesprekken tussen de ILT en de directie van ProRail houdt de inspectie scherp in de gaten of de vereiste verbeteringen worden doorgevoerd.

Factsheet

Als bijlage de factsheet 'Infrastructuur en veiligheidsgedrag op Kijfhoek moet beter' van de ILT die staatssecretaris Van Veldhoven op 9 juli 2020 naar de Tweede Kamer stuurt.